Dental

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Introduction
本摘要不作为保险范围的证据. 如果你有特定的 有关福利结构，限制或排除的问题，请联系达美牙科 客户服务(见上面的E世博ESBALL). 在此程序下，您可以使用任何 你想看的牙医. 选择一位德尔塔牙医对你有好处， 因为他/她的费用将被达美航空提前接受.

使用您的三角洲计划- 达美牙科计划10
要使用该计划，请致电您选择的牙科诊所并预约. 如果你去看德尔塔牙医，他或她的办公室里会有德尔塔治疗表格 并将填写表格提交给达美航空. 达美计划允许您:

• 无需事先批准，可随时更换牙医
• 在没有事先批准的情况下去找你选择的专家
• 我们家每个人都去看不同的牙医吗
• 在世界任何地方接受牙科护理

 第一次预约时，应向牙医提供下列资料:

• 达美集团号码:07018
• 雇员(主要保险)的社会安全号码

达美航空直接支付牙医费用. 你只对你的那份负责 bill. 达美牙医可能不会向你收取达美应付的费用. If you go to 非达美牙医，你要为牙医的全部账单负责. Delta will 直接报销给你. 

牙科费用福利

公历年(一月至十二月)

BSSP计划订阅达美航空的PPO网络.  PPO网络下的年度福利 are $2200/$2000.

诊断和预防益处
达美牙医费用70%/80%/90%/100%(第四年后)，以每年最高为限

• 口试
• X-rays
• Study models
• 活检/组织考试
• Prophylaxis (cleaning) - two per year; 3rd for pregnant mothers
• 氟化处理
• 空间维护者
• 专家咨询

Basic Benefit
达美牙医费用70%/80%/90%/100%(第四年后)，以每年最高为限

• 口腔手术(拔牙，包括手术拔牙)
• 修复(填充物)用于治疗龋齿损伤(可见破坏坚硬) 蛀牙造成的牙齿结构)
• 牙髓学(根管治疗)
• 牙周病(治疗牙龈和支撑牙龈的骨头)
• 密封剂(仅覆盖在无龋齿的永久后牙上，适用于儿童至年龄 14) 

王冠，夹克和铸造修复
达美牙医费用70%/80%/90%/100%(第四年后)，以每年最高为限.  治疗龋齿损伤(可见破坏坚硬的牙齿结构造成) 不能用汞合金、合成瓷或塑料修复的蛀牙 restorations.

徐军的好处
达美牙医费用的50%，最高可达年费

• 桥(固定和可移动)
• 牙科植入物
• 局部假牙
• Full dentures

为合资格成人及受抚养儿童提供的正畸福利
50% of Delta dentist's fee; $2,000 lifetime maximum per person.

牙科意外福利
全额支付达美牙医费用. 每人最高1,000美元. 牙齿破裂 咀嚼或咬东西没有被覆盖.

联系信息
巴特学校自筹资金项目(BSSP)
(530) 879-7438
www.bsspjpa.org

达美牙科计划
P.O. 加利福尼亚州萨克拉门托997330号信箱95899-7330
客服:(866)499-3001
www.deltadental.com